随着医院的持续不断的发展，为了进一步服务百姓，方便就医，改善就诊环境，医疗区域的内部功能性，尤其是运行已超越十年甚至更久的医院门诊楼，对功能重新规划布局，实现局部的流程再造，是适应和满足当前医疗诊疗环境的重要措施之一，原有旧医院建筑的改扩建项目随之产生。
医院建筑改扩建项目是基于原有建筑单体上的施工改造，其中基于原楼层屋面基础上的加层项目从前期规划、项目可行性、图纸设计、施工全套工艺流程管理、竣工验收等每个流程环节都是重点难点。本文通过实际门诊综合楼加层改造案例，就实施流程及重难点进行经验交流与分享。
宁波市鄞州第二医院门诊综合楼改造工程，原为地上六层、地下一层的多层民用建筑,原工程的建筑高度为22.8米，性质为门诊、急诊、医技综合用房。内容为通过对四层和六层局部平面进行加层改造，实现功能提升与流程的优化的目的。
该项目是根据医院的建设规划及需求，对原门诊楼做改造，以便适当增加相关功能用房，改善门诊及后勤功能需要。具体加层区域为：门诊楼东侧原三层局部加层到四层，该区域加层建筑面积853平方米，加层区域主要设置功能为内镜培训中心及理疗、推拿、针灸等。门诊楼中部原五层区域加层到六层，该区域加层建筑面积1212平方米，加层区域主要设置功能为职工餐厅和办公用房。两区域加层建筑面积合计为2065平方米。（前后效果图见图1、图2，平面布局图见图3、图4）
立项及可行性研究阶段3个月，完成项目建议书及可行性研究报告编制、审批工作。
建设准备阶段。项目在开工建设之前是否切实做好各项工作是整个项目建设实施的关键之一，控制时间为5个月，为加快项目建设进度，部分项目建设准备工作在项目可行性研究阶段已穿行。项目建设准备工作主要内容如下：
其中实施工程单位的资质和总实力的高低对工程质量和建筑进度影响特别的重要。实施工程单位招投标应面向浙江省或周边地区一类建筑施工公司择优确定。
建设实施阶段。最重要的包含建筑物局部加固、加层结构及装饰施工，控制工期为6个月。
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考虑到门诊综合楼是正在使用的建筑物，为了不影响该门诊楼正常使用，减少加固工作量，故改造工程采用了钢结构屋面。同时因功能修改及加层的原因，该工程局部梁及板配筋不满足承载力的要求，需要对相关区域进行碳纤维加固。
加固工程则一定要有特种施工资质（结构补强）的专业公司完成，专业单位结合现场情况做深化设计，并由原设计单位做确认。
在实际加固过程中，由于需要拆除加固层顶面的装饰吊顶，实际影响了包括部分诊室、公共卫生间等区域的正常运行与使用，同时也增加了因破坏和修复产生的装饰部分的费用。由于加固工程单独施工，产生了施工全套工艺流程中的协调问题、进度影响等。
在总体项目中存在单个项目（专项施工）时，应明确总包与专项分包的施工工作界面，做好事前沟通。同时将现场管理要求整体前移，即在图纸交底阶段就明确各方职责。
由于功能区块的大幅变化，又面临边施工边运行的问题，因此前期的图纸确认环节尤其紧要，为的是减少施工全套工艺流程中的现场变更，前面没有与使用科室沟通好需求，不仅造成施工工期的延后，而且返工率提高，建设成本增加。
通过将施工改造前图纸与科室完成一对一确认，形成书面纪要。汇总改造科室的要求内容，再由设计院深化完成图纸设计，并经改造科室二次确认。确保施工图的准确性与完整性。
图纸确认阶段虽然十份繁琐且耗时，且对于基建科室增加了较大的工作量，但需求的完善程度也影响着施工时的进度，能够保障顺利开展下一阶段的任务。
由于涉及边改造边施工，施工场地紧挨着就诊区，需做好施工前的建筑现场感控风险评估，并采取对应的封隔措施。减少对医疗环境的污染。
由于加层区域采用钢结构，同时屋面采用SBS防水卷材工艺，故需采用较多的动火作业。增加了安全风险隐患风险，因此，需重点做好施工现场的消防应急培训，由医院基建科室牵头，代建、监理与施工各方组建临时消防安全小组，每班自查，并由监理负责旁站管理，同时医院物业管理部门同步现场督察。
改建扩建项目，完全不同于单体建筑工程建设项目，人员的管理问题显得很突出！实施工程人员存在抽烟，环境卫生不佳，电瓶车进出停放随意，现场噪声较大等方面的问题。通过宣教培训，纳入日常施工场地规范考核等方式，建立工友的工作意识，以上问题逐步较少，但应保持常态化的检查。
现场涉及拆除、吊车进场、开孔布线等会引起很大的噪声污染、院内道路交互与通行堵塞与施工现场危险源问题。因此合理计划，错时施工，部分噪音施工选择夜间和中午时间段，吊车选择清晨时间段能够保障正常的医院运营，但是相应地增加了原计划设定的工期。这是实际项目中没办法避免的问题。
通过加层改建项目的经验积累，对今后的相关改建的注意点有了清晰的定位，可以有明显效果地地避免返工、减少浪费；保障工期、环境安全和场地卫生等建设过程中产生的各类问题。以下是个人对于改建项目实际实施流程中的概括总结。前、中、后期的环节控制，是影响质量、成本、安全的重点。
